牙膏不良反应报告表
真实姓名*
手机号*
性别*
年龄*
民族*
- 汉族
- 其他民族
通讯地址
有无牙膏/化妆品过敏史
牙膏/化妆品过敏史具体内容
有无药品过敏史
药品过敏史具体内容
有无食物过敏史
食物过敏史具体内容
有无其他接触物过敏史
其他接触物过敏史具体内容
有无牙膏/化妆品过敏史*
开始使用日期*
不良反应发生日期*
停用日期*
潜伏期
自觉症状*
自觉症状具体内容
部位及病损(唇红)
部位及病损(唇内侧黏膜)
部位及病损(颊粘膜)
部位及病损(牙龈)
部位及病损(上腭)
部位及病损(舌背舌缘)
部位及病损(口周皮肤)
部位及病损(其他部位皮肤)
过程描述补充说明
药物名称
不良反应/事件结果*
事件结果其他具体内容
备案号
牙膏名称*
生产厂家*
生产批号
产品来源*
购买地点*
备注
闽公网安备35040002000213号